Synkope: Prüfungsfragen für Heilberufe

Die Synkope ist sehr häufig Gegenstand von mündlichen aber auch schriftlichen Prüfungen.

Wenn Sie die Fragen zur Synkope im Prüfungs-Modus beantworten wollen, so können Sie durch Anklicken der unten stehenden Schaltfläche zunächst alle Antworten verbergen:

In Ihre Praxis kommt eine siebzigjährige Frau. Bereits im Gespräch fällt Ihnen auf, dass an der rechten Stirn eine mehrere Tage alte Platzwunde besteht und an der rechte Gesichtshälfte mehrere Hämatome vorliegen.

Die Frau berichtet Ihnen, dass sie vor 4 Tagen in der eigenen Wohnung bei der Hausarbeit gestürzt sei. Sie vermag sich noch zu erinnern, dass es ihr schwarz vor den Augen geworden sei und sie dann später auf dem Boden des Wohnzimmers wieder zu sich gekommen sei. Die Frau berichtet weiter, dass es ihr in den letzten 4-5 Monaten schon mehrfach schwarz vor den Augen geworden sei; sie habe sich jedoch dabei nie verletzt.

Welche Verdachtsdiagnose lässt sich aufgrund der obigen Krankengeschichte am wahrscheinlichsten begründen?

Die geschilderte Krankengeschichte entspricht einer Synkope.

Nun, bei einem Thema mit der Überschrift Synkope, ist das Stellen der Verdachtsdiagnose Synkope sicherlich nicht schwer gewesen.

Was bedeutet denn der Begriff Synkope genau?

Unter einer Synkope versteht man eine plötzlich einsetzende, kurze Bewusstlosigkeit, die mit einem Tonusverlust der Muskulatur einhergeht. Die Synkope hört spontan wieder auf.

Was ist unter dem Begriff Tonusverlust der Muskulatur im Zusammenhang mit der Synkope gemeint?

Bei der Synkope kommt es zu einer vorübergehenden verringerten Durchblutung im Gehirn. Hierdurch verlieren die Muskeln des Skeletts ihre Steuerung und damit geht die Haltungskontrolle des Körpers verloren.
Menschen, die im Stehen eine Synkope erleiden, stürzen und können sich dabei ernste Verletzungen zuziehen.

Unter vielem anderen wäre es sinnvoll, die siebzigjährige Frau zu fragen, ob sie eingenässt habe und/oder ob sie einen Zungenbiss gehabt habe. (Blut im Mund?).

Begründen Sie, warum die Frage nach Einnässen und Zungenbiss sinnvoll ist? 

• Eine Synkope (Vorübergehende Minderdurchblutung des Gehirns mit Verlust der Haltungskontrolle) kann leicht verwechselt werden mit Bewusstseinsstörungen aus anderen Ursachen.

• Eine dieser Ursachen wäre der epileptische Anfall. Im Zusammenhang mit einem epileptischen Anfall kann es zum Einnässen und zu einem Zungenbiss kommen.  

Warum sollten Sie die Patientin auch fragen, ob bei ihr ein Diabetes mellitus bekannt ist?

Eine andere häufige Möglichkeit einer Bewusstseinsstörung, mit ähnlichen Symptomen wie bei einer Synkope, ist eine Stoffwechselentgleisung zum Beispiel bei Hypoglykämie (Unterzuckerung).

Gerade beim Diabetiker kann es durch eine Fehldosierung blutzuckersenkender Medikamente zu einer Hypoglykämie mit Bewusstseinsverlust kommen.  

Welche deutsche Bezeichnung ist für die Synkope gebräuchlich? 

Umgangssprachlich wird die Synkope auch als Ohnmacht oder als Kreislaufkollaps bezeichnet.

Sie haben oben gelernt, dass eine Synkope eine plötzlich auftretende, kurz dauernde Bewusstlosigkeit mit Tonusverlust der Muskulatur ist. (Die auch spontan wieder aufhört). Die Synkope entsteht durch eine vorübergehende Minderdurchblutung des Gehirns!

Die Ursache der Synkope lässt sich in verschiedene Untergruppen unterteilen. Einer dieser Untergruppen nennt man vasovagale Synkope. Was ist mit dem Begriff vasovagale Synkope gemeint? 

In dem Begriff vasovagal steckt das Wort vas für Blutgefäß und das Wort vagal, dass Bezug auf den X. Gehirnnerven, den Nervus vagus nimmt.
Bei der vasovagalen Synkope kommt es zum Beispiel bei langem Stehen oder auch aufgrund eines Schmerzes oder einer kleineren Blutung, zu einer reflektorischen starken Erregung des X. Gehirnnerven. ( Des Nervus vagus ).

Vermögen Sie zu erklären, wie es bei einer vasovagalen Synkope, infolge der reflektorischen starken Erregung des Nervus vagus, zu einer plötzliche Minderdurchblutung im Gehirn kommt?

Für die Beantwortung dieser Frage ist es notwendig die Funktion des Nervus vagus (X. Gehirnnerv) am Herzen und an den Blutgefäßen zu kennen. Zur Erinnerung: der Nervus vagus verlangsamt am Herzen die Herzfrequenz (führt zu einer Bradykardie). An den Blutgefäßen führt er zu einer Erweiterung. (Vasodilatation).
Durch die starke Erregung des Nervus vagus kommt es also am Herzen zu einer Bradykardie und am Blutgefäßsystem zu einer Vasodilatation.
Beide Faktoren führen zu einer Verminderung des Blutdrucks und damit verbunden zu einer verminderten Durchblutung des Gehirns. Die verminderte Durchblutung des Gehirns löst dann wiederum die bekannten Symptome der Synkope mit Tonusverlust der Muskulatur aus. 

Versuchen Sie zu erklären, warum es nach längerem Stehen zu einem Kreislaufkollaps (zu einer Synkope) kommen kann!

Bei längerem Stehen kommt es zu einem verminderten Rückstrom des venösen Blutes aus den Beinen zum Herzen. (Etwas salopp ausgedrückt kann man auch sagen: das Blut versackt in den Venen der Beine).
Die linke Herzkammer registriert den verminderten Blutrückfluss und versucht Schnellere und auch kraftvollere Kontraktionen den Blutfluss zu stabilisieren. Dies wiederum aktiviert im Herzen gelegene Rezeptoren, die den Nervus vagus stimulieren und zu einer zusätzlichen Erweiterung der Blutgefäße (Vasodilatation) und Bradykardie führen.

Wie wird diese relativ häufige Synkope, die nach längerem Stehen auftritt auch noch genannt?

Diese Form der Synkope wird auch als orthostatischer Kollaps bezeichnet.

Sie müssen in einer Akutsituation einen Patienten mit orthostatischer Kollaps (vasovagalen Synkope nach längerem Stehen) behandeln. Was tun Sie?

Der Patient mit orthostatischer Kollaps sollte mit dem Oberkörper tief gelagert und die Beine angehoben werden. Hierdurch verstärkt sich der Rückfluss des Blutes zum Herzen.
Bei richtiger Durchführung der Maßnahme und korrekter Diagnose ist mit einer baldigen Beendigung der Ohnmacht (der Minderdurchblutung des Gehirns) zu rechnen.

Eine besondere Form der vasovagalen Synkope ist das Karotissinus-Syndrom.

Wo ist der Karotissinus lokalisiert und was ist der Karotissinus überhaupt? 

Der Karotissinus ist eine Ansammlung von Druckrezeptoren für den Blutdruck. Die in den Druckrezeptoren des Karotissinus festgestellte Blutdruckwerte, werden vom Nervus vagus weitergeleitet.

Den Karotissinus findet man an der Aufzweigungen der gemeinsamen Halsschlagader (Arteria carotis communis) in die Arteria carotis Interna und Arteria carotis externa.

CC BY 3.0   Blausen gallery 2014"

Den Karotissinus findet man also am seitlichen Hals, wo der Puls der Halsschlagader gut zu tasten ist.

Was ist ein Karotissinus-Syndroms?

Beim Karotissinus-Syndroms ist der Karotissinus gegen äußere Einflüsse überempfindlich.
Bereits eine starke Drehung des Kopfes oder ein Druck auf den Karotissinus führt zu einer vasovagalen Synkope.

Die Synkope infolge eines überempfindlichen Karotissinus (Karotissinus-Syndroms) kann man bei klinischer Untersuchung durch Druck auf die seitliche Halsschlagader an deren Aufteilungsstelle provozieren. Man nennt diese Untersuchungsmethode den Carotis-Druck-Versuch.

Beim Carotis-Druck-Versuch schreibt man beim liegenden Patienten eine EKG und drückt dann auf den Karotissinus. Der Carotis-Druck-Versuch ist positiv, wenn unmittelbar danach im EKG - über mehrere Sekunden - eine Pause einsetzt.

Welche Untersuchung muss unbedingt vor Durchführung des Carotis-Druck-Versuchs vorgenommen werden?

Niemals darauf ein Carotis-Druck-Versuch durchgeführt werden, ohne dass vorher zuverlässig – zum Beispiel durch Sonographie – eine Engstelle in der Arteria carotis (Halsschlagader) ausgeschlossen wurde.

Können Sie begründen, warum ein Carotis-Druck-Versuch nur nach vorherigem Ausschluss einer Stenose (Engstelle) in der Arteria carotis durchgeführt werden darf?

In der Arteria carotis können sich arteriosklerotische Plaques (umgangssprachlich Verkalkungen) ablagern. Beim Carotis-Druck-Versuch könnte es passieren, dass ein solcher arteriosklerotischer Plaque sich ablöst und zu einem Apoplex führt!

Bitte merken Sie sich: weil es für die Praxis so wichtig ist und kaum ein Prüfer im Zusammenhang mit einer Synkope diese Frage auslässt:
ein Carotis-Druck-Versuch darf nur nach vorherigem sicheren Ausschluss einer Karotisstenose (Engstelle an der Arteria carotis) durchgeführt werden.

Warum sollten Sie die oben skizzierte Patientin nicht nur nach einem eventuell bekannten Diabetes mellitus, sondern auch nach der Einnahme von anderen Medikamenten im Zusammenhang mit der Abklärung einer Synkope fragen?

EViele Medikamente senken als Hauptwirkung oder als Nebenwirkung den Blutdruck oder die Herzfrequenz. Eine Fehleinnahme solcher Medikamente – oder auch eine überschneidende Wechselwirkung mehrerer Medikamente – ist eine häufige Ursache für eine Synkope.

Eine Patientin, die im 9. Monat schwanger ist, berichtet, dass sie im Bett liegend manchmal das Bewusstsein verliere. Sie schildert weiter, dass sie beim Stehen oder auch beim Gehen keine Kreislaufprobleme habe. Worin ist wahrscheinlich die Ursache der Synkope bei der hochschwangeren Frau begründet? 

Durch den im 9. Monat sehr stark vergrößerten Uterus (Gebärmutter), kann der venösen Rückflusses zum Herzen in der Vena cava inferior (untere Hohlvene) vermindert werden.
Ähnlich wie beim langen Stehen kommt es dann zu einer mangelnden Füllung in der linken Herzkammer mit kompensatorischer Gegenregulation und - über die Reizung des Nervus vagus - zu einer Synkope.

Neben den schon genannten vasovagalen Synkopen sind Synkopen, die im Herzen ihren Ursprung haben eine weitere Untergruppe der Synkopen.

Wie werden solche vom Herzen ausgehenden Synkopen zusammenfassend bezeichnet?

Synkopen die im Herzen ihren Ursprung haben, nennt man kardiale Synkopen.

Begründen Sie, warum es bei der einleitend zu diesem Thema besprochenen Patientin mit der Synkope, sinnvoll und notwendig ist, sowohl eine EKG als auch ein Langzeit-EKG durchzuführen!

Kardiale Synkopen können unter vielem anderen durch einen gestörten Rhythmus des Herzens entstehen.
Solche Herzrhythmusstörungen sind eine relativ häufige Ursache für kardiale Synkopen. Im normalen EKG kann eine Rhythmusstörung nicht immer erkannt werden.
Im Langzeit-EKG über 24 Stunden oder über mehrere Tage, findet man auch Rhythmusstörungen (zum Beispiel ein Vorhofflimmern), dass nur zeitweise über eine halbe Stunde oder eine Stunde auftritt.

Im Zusammenhang mit der Diagnostik einer Synkope kann man in der Praxis den Schellong-Test (und in der Klinik die Kipptisch-Untersuchung) durchführen.

Worin liegt das Prinzip des Schellong-Tests?

Beim Schellong-Test sollte der Patient über mehrere Minuten in entspannter Position liegen. In dieser entspannten Position werten Blutdruck und Puls über 5-10 Minuten gemessen.
Dann steht der Patient auf und in stehender Position werden sofort erneut Blutdruck und Puls gemessen.
Im Abstand von je 1 Minute gemessen erfolgt erneut eine Messung von Blutdruck und Puls. Normalerweise kommt es unmittelbar nach dem Aufstehen zu einem leichten Absacken des Blutes infolge der Schwerkraft.
Das Gehirn wird dabei physiologisch etwas weniger durchblutet. Das Herz reagiert sofort mit einer Beschleunigung des Herzschlages und zusätzlich mit einem Zusammenziehen der Beinvenen.
Diese physiologische Reaktion verhindert beim schnellen Aufstehen aus liegender Position das Auftreten einer Synkope.
Bei einem Gesunden beobachtet man daher beim Schellong-Test als Sofortwert nach dem Aufstehen, eine Erhöhung der Pulsfrequenz um etwa 10-20 Schläge und einen leichten Abfall des systolischen Blutdrucks.

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